Immaginate di aver raccontato in pubblico che, per ammazzare la noia, siete andati a trovare Frida, vecchia amica di infanzia, a casa sua. Dopo il vostro racconto, si diffonde la notizia che siete andati ad ammazzare Frida a casa sua. Come reagireste a questa estrapolazione di parole da un contesto più ampio? Perché proprio questo è successo parlando di vaping in occasione della pubblicazione del WHO report on the global tobacco epidemic 2019.
Sigarette elettroniche, l’OMS avvisa: «Indubbiamente pericolose».
Negli ultimi giorni, il vaping è stato scosso da questa notizia, che si è diffusa attraverso la stampa internazionale, quasi in forma di un semplice copia-incolla, le cui origini si sono perse nei meandri del web.
In questo articolo esamineremo quanto è deleterio estrarre poche parole da un contesto molto più corposo e complesso, facendo apparire la verità diversa. Pertanto, approfondiremo in modo accurato il WHO report on the global tobacco epidemic 2019, scaricabile attraverso questo LINK, soffermandoci in particolare sulle pagine 56-59. La letteratura scientifica a cui l’OMS ha fatto riferimento è richiamata nell’articolo con numeri tra parentesi e riportata al fondo.
Ciò premesso, viene da domandarsi perché la stampa internazionale non abbia dato la stessa enfasi alle pagine 52-55, in cui riguardo ai prodotti riscaldatori di tabacco (HTP), tipo IQOS, l’OMS non va per il sottile, dichiarando che molte sostanze chimiche pericolose generate dagli HTP sono simili a quelle prodotte dalle sigarette convenzionali, o alle pagine 61-65, in cui già solo il titolo, Tobacco industry interference: the greatest obstacle to reducing tobacco use, è tutto un programma.
Ma noi siamo qui per parlare d’altro: il vaping e cosa ne pensa “realmente” l’OMS.
Nel report in questione, i vaporizzatori personali vengono indicati con l’acronimo ENDS (Electronic Nicotine Delivery System) e lo stesso acronimo verrà utilizzato in questo articolo.
Il report intende gli ENDS come dispositivi elettronici atti a riscaldare un liquido che può contenere nicotina, creando un aerosol. In un passo del report, l’OMS specifica “nicotina (non tabacco)” e questa è una precisazione intelligente, che potrebbe essere sfruttata in tutte quelle campagne che mirano a promuovere la distinzione tra il vaping ed i prodotti derivati del tabacco, come la ben nota campagna Vaping Is Not Tobacco.
L’OMS ritiene che gli ENDS emettano nicotina ed altri composti chimici che potrebbero essere tossici per la salute umana. Cosa significa? Significa che l’OMS prende atto che di una grande varietà di molecole presenti nei liquidi non è conosciuta del tutto la tossicità. Quindi, si parla di rischio potenziale e nel report è forte l’invito a promuovere studi su vasta scala e lungo periodo.
Eppure, un passo del report riporta con certezza che l’utilizzo degli ENDS è “indubbiamente pericoloso”. Questa può sembrare una contraddizione, ma bisogna chiarire cosa sono per la scienza il Rischio ed il Pericolo.
La pericolosità è una caratteristica intrinseca di tutto il mondo che ci circonda. È pericolosa l’automobile, come lo è l’aereo, come lo sono le armi, gli animali, gli uomini, i fenomeni meteorologici, etc. Il Rischio è la probabilità che un Danno possa verificarsi a seguito dell’esposizione ad un Pericolo.
Rischio = Pericolo X Danno
Nel report, l’OMS è stata molto attenta ad utilizzare i termini Rischio e Pericolo, utilizzo che non è stato per nulla affidato al caso. In poche parole, l’OMS ritiene che gli ENDS siano indubbiamente pericolosi, ma che il reale rischio per la salute umana esposta al loro impiego sia ancora tutto da chiarire, perché non si conoscono i danni possibili (1-5). Solo futuri studi scientifici su vasta scala e lungo periodo potrebbero sciogliere ogni dubbio.
Per fare un esempio semplice, anche un fucile è indubbiamente pericoloso, ma il rischio che quest’arma possa uccidere un collezionista che la custodisce in modo adeguato è praticamente nullo. Ne abbiamo certezza non per un’intuizione data per scontata, ma grazie ai dati statistici che negli anni si sono accumulati riguardo a questa forma di collezionismo.
Viene da interrogarsi sul perché l’OMS ritenga gli ENDS indubbiamente pericolosi. Potrebbero esserlo per le ragioni che i vapers conoscono benissimo: sfruttano la nicotina e vaporizzano anche una serie di sostanze ancora sottoposte allo studio (1), sostanze che però la stessa OMS nel report ritiene comunque meno dannose di quelle prodotte dal fumo tradizionale (catrame, idrocarburi policiclici aromatici, etc). D’altronde, tutti i vapers hanno pronunciato o hanno sentito pronunciare la classica frase “Comunque, non è come aria di montagna!” e hanno imparato a parlare di “riduzione del danno correlato al fumo”.
Nel report, l’OMS solleva una serie di preoccupazioni, almeno in parte condivisibili.
Viene rilevato, per esempio, che i giovani che negli USA fanno ricorso agli ENDS sono passati dall’1,5% al 20,8% (2). Al netto del fatto che se i giovani fumassero sarebbe anche peggio, questo dato desta comunque preoccupazione, perché la tossicologia riconosce che la dipendenza da nicotina può comportare nei giovani un’alterazione dello sviluppo cerebrale. D’altronde, la nicotina è una sostanza psicoattiva e in un cervello in via di sviluppo potrebbe causare alterazioni dovute alla sovrastimolazione, come accade con caffè, bevande alla caffeina ed energy drink (verso i quali, però, c’è poco clamore).
L’OMS ritiene anche che, in certe condizioni, la diffusione del vaping tra i giovani che non hanno mai fumato potrebbe raddoppiare la loro tendenza a fumare in futuro (3-4). Tuttavia, quest’idea è fonte di dibattito. Per esempio, mancano i dati raccolti sul lungo periodo, ma non è questa la sede per entrare nel merito di questioni specifiche.
Secondo l’OMS, anche lo strumento in sé, a prescindere dal liquido contenuto, può costituire un rischio per la salute umana. In questo caso, l’OMS si riferisce al rischio di ferite e ustioni che possono essere causate da incendi o esplosioni dovuti a malfunzionamenti o alle caratteristiche costruttive di alcuni dispositivi (6). Ma bisogna essere onesti ed ammettere che questo vale per tutti i dispositivi elettrici ed elettronici presenti nel mercato alimentati a batterie ad alta scarica, come cellulari e personal computer.
Per quanto riguarda l’efficacia degli ENDS nel far smettere di fumare, l’OMS invoca cautela, un po’ per la scarsità di studi sul lungo periodo e un po’ per l’estrema variabilità dei dispositivi presenti nel mercato (7-8). Sicuramente, le numerose testimonianze di persone che ormai da anni grazie agli ENDS hanno abbandonato il fumo ci sono, ma l’OMS necessita di dati statistici definitivi, per poter emettere un parere altrettanto definitivo.
Per le ragioni espresse nel report, l’OMS invita gli Stati ad estendere agli ENDS l’applicazione della politica MPOWER per il controllo del tabagismo e a regolamentare correttamente il settore del vaping, tenendo conto dello stato attuale della conoscenza.
- M (Monitoring tobacco use and prevention policy) – Si raccomanda ai governi di utilizzare i sistemi esistenti di sorveglianza e monitoraggio del tabagismo per valutare gli sviluppi nell’uso degli ENDS, dividendo i dati raccolti in base a fattori importanti, come il sesso e l’età;
- P (Protect people from tobacco smoke) – Agli utenti che utilizzano gli ENDS dovrebbe esserne legalmente vietato l’utilizzo in ambienti chiusi, in particolare quando è vietato fumare, almeno fino a quando non sarà dimostrato che il vapore espirato non è dannoso per gli astanti e non esisteranno prove ragionevoli che l’applicazione della politica antifumo non sia compromessa. Questo perché c’è una ragionevole aspettativa da parte degli astanti che non vi sia un “rischio ridotto” rispetto all’esposizione al fumo passivo, piuttosto che “nessun aumento del rischio” derivante dai prodotti presenti nell’aria che respirano;
- O (Offer help to quit tobacco use) – Le prove sull’uso degli ENDS come potenziale aiuto per la cessazione del fumo sono ancora oggetto di discussione. Alcune prove hanno suggerito che gli ENDS potrebbe funzionare come aiuto per la cessazione del fumo per alcune persone. Tuttavia, le prove richieste per supportare il ruolo degli ENDS come intervento estensibile a livello dell’intera popolazione sono limitate. Pertanto, gli ENDS non dovrebbero essere promossi come aiuti per la cessazione del fumo fino a quando non saranno raccolte prove adeguate su tipi specifici di prodotti e la comunità della salute pubblica non potrà concordare sull’efficacia di tali prodotti specifici;
- W (Warn about the dangers of tobacco) – Gli avvisi per la salute riguardanti gli ENDS devono essere commisurati ai rischi comprovati per la salute. A questo proposito, potrebbero essere presi in considerazione i seguenti avvisi di rischio: potenziale dipendenza da nicotina; potenziale effetto irritante per la respirazione, gli occhi, il naso e la gola; potenziale rischio cardiovascolare; potenziale effetto avverso sulla gravidanza (dovuto all’esposizione alla nicotina).
- E (Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship) – Dato che gli stessi elementi promozionali che rendono gli ENDS attraenti per i fumatori adulti potrebbero renderli attraenti per i bambini e i non fumatori, prevedere di attuare un’efficace restrizione alla pubblicità, alla promozione ed alla sponsorizzazione. Qualsiasi forma di pubblicità, promozione e sponsorizzazione degli ENDS deve essere regolata da un ente governativo adeguato. Se ciò non fosse possibile, sarebbe preferibile un divieto assoluto di pubblicità, promozione e sponsorizzazione.
- R (Raise taxes on tobacco) – Sebbene siano generalmente meno tossici delle sigarette di tabacco, gli ENDS comportano comunque rischi per la salute. Le prove esistenti dimostrano che l’aerosol degli ENDS non è semplicemente “vapore acqueo”, come spesso viene rivendicato nella commercializzazione di questi prodotti. L’uso di ENDS rappresenta una grave minaccia per adolescenti e feti. Inoltre, aumenta l’esposizione dei non fumatori e degli astanti alla nicotina e ad alcune sostanze tossiche. Le tasse dovrebbero pertanto essere applicate a questi prodotti in linea con le norme nazionali per impedirne la diffusione, in particolare tra i giovani.
Ai criteri MPOWER si sommano alcune proposte di regolamentazione.
- Impedire la promozione degli ENDS e la loro adozione da parte di non fumatori, donne in gravidanza e giovani;
- Minimizzare i potenziali rischi per la salute degli utilizzatori e non utilizzatori degli ENDS;
- Vietare la presentazione di indicazioni sulla salute non comprovate in merito agli ENDS;
- Proteggere gli sforzi esistenti per il controllo del tabagismo dagli interessi commerciali e di altro tipo dell’industria del tabacco.
A queste proposte di regolamentazione si aggiunge una lista di raccomandazioni.
- Gli ENDS dovrebbero essere attentamente e chiaramente definiti nella legislazione in modo che i paesi possano regolarli efficacemente.
- I paesi hanno spesso la possibilità di classificare gli ENDS come prodotti del tabacco. Se ciò fosse, i paesi dovrebbero garantire che le leggi esistenti sul controllo del tabacco proteggano adeguatamente le persone dalla potenziale dannosità degli ENDS.
- Gli ENDS possono fungere da porta d’accesso al fumo convenzionale tra i giovani o alla rinormalizzazione del fumo nella società.
- I paesi dovrebbero applicare il divieto sulla pubblicità e sull’aromatizzazione dei prodotti per impedire l’uso da parte dei giovani.
- I paesi dovrebbero prendere in considerazione l’introduzione di politiche per costringere i produttori a rendere i prodotti poco attraenti per i giovani al fine di scoraggiarne la diffusione, come l’impiego di imballaggi semplici.
Conclusioni
Al netto degli striminziti ed allarmistici articoli di stampa letti nei giorni scorsi, le osservazioni dell’OMS riguardo al mondo del vaping sono in parte condivisibili e in parte frutto di una scarsa conoscenza in materia. Sicuramente, proseguire con un approccio cauto al vaping e impedirne la diffusione tra coloro che non ne hanno bisogno o che non devono accedervi per ragioni di età o di condizioni fisiche particolari sono precauzioni assolutamente legittime.
Resta la forte preoccupazione che le raccomandazioni contenute nel report possano dare spunto a politiche proibizionistiche indiscriminate, nuove o già viste. Sarebbe, per esempio, da scartare l’ipotesi di ridurre i liquidi a semplice base neutra non aromatizzata, che renderebbe il prodotto perdente in partenza rispetto ai prodotti da fumo tradizionale, che hanno comunque un gusto caratteristico, anche in assenza di aromi aggiunti. Sarebbe da evitare anche un regime di tassazione troppo vicino a quello dei “veri” prodotti da fumo, che non renderebbe giustizia a quel passaggio del report in cui la stessa OMS ammette la minore pericolosità delle sostanze contenute nel vapore.
Perché una regolamentazione sensata e ben ponderata del vaping possa prendere forma, al mondo politico va il forte auspicio di operare con intelligenza e trasparenza, con l’obiettivo primario di chiarire se il vaping possa essere effettivamente la soluzione definitiva al vizio del fumo e, in tal caso, agevolarne l’accessibilità da parte dell’utente che ne necessita. Un proibizionismo a prescindere non gioverebbe a procedere in tal senso, rischiando di far perdere al mondo una delle migliori opportunità del secolo.
LETTERATURA SCIENTIFICA DI RIFERIMENTO CITATA NEL REPORT:
1. Electronic Nicotine Delivery Systems Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control. FCTC/COP/6/10 Rev.1, 1 September 2014. Moscow: World Health Organization; 2014.
2. Cullen KA, Ambrose BK, Gentzke AS, Apelberg BJ, Jamal A, King BA. Notes from the field: use of electronic cigarettes and any tobacco product among middle and high school students – United States, 2011–2018. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2018;67(45):1276–7.
3. Berry KM, Fetterman JL, Benjamin EJ, Bhatnagar A, Barrington-Trimis JL, Leventhal AM, et al. Association of electronic cigarette use with subsequent initiation of tobacco cigarettes in US Youths. JAMA Network Open. 2019;2(2):e187794.
4. Chaffee BW, Watkins SL, Glantz SA. Electronic cigarette use and progression from experimentation to established smoking. Pediatrics. 2018;141:4.
5. Perikleous EP, Steiropoulos P, Paraskakis E, Constantinidis TC, Nena E. E-cigarette use among adolescents: an overview of the literature and future perspectives. Frontiers in Public Health. 2018;6:86.
6. Rossheim ME, Livingston MD, Soule EK, Zeraye HA, Thombs DL. Electronic cigarette explosion and burn injuries, US Emergency Departments 2015-2017. Tobacco Control. 2019;28(4):472-4.
7. Malas M, van der Temple J, Schwartz R, Minichiello A, Lightfoot C, Noormohamed A, Andrews J, Zawertailo L, Ferrence R. Electronic cigarettes for smoking cessation: a systematic review. Oxford University Press. 2016;18(10):1926–36.
8. El Dib R, Suzumura EA, Akl EA, Gomaa H, Agarwal A, Chang Y, et al. Electronic nicotine delivery systems and/or electronic non-nicotine delivery systems for tobacco smoking cessation or reduction: a systematic review and metaanalysis. BMJ Open. 2017;7(2):e012680.
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